SECTIO CAESARIA
1.Diskusikan tentang anatomi organ reproduksi internal wanita
GENITALIA INTERNA`
1.Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan.Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
2.Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.
3.Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita.
4.Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.
5.Vaskularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
6.Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya .
7.Pars isthmica (proksimal/isthmus)
Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.
Pars ampularis (medial/ampula)
Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula yang sering disebut infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.
Pars infundibulum (distal)
Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.
8.Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).
9.Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
Arteri dan vena yang mensuplai organ reproduksi internal wanita
s
Struktur-struktur/organ-organ internal penting yang terletak berdekatan dengan organ reproduksi internal wanita.
vesika urinaria, uretra dan ureter
Organ ini terletak dekat dengan sistem reproduksi interna dan organ ini sangat terpengaruh pada masa kehamilan, biasanya gangguan pada saat trimester pertama dan trimester terakhir. Organ ini terpengaruh karena penekanan pada organ ini akibat dari penekanan dari uterus akibat dari perkembangan janin dari uterus. Seiring waktu perkembangan janin, janin lebih berkembang kearah atas sehingga vesika urinaria tidak lagi tertekan. Dan kembali akan mengalami gangguan miksi akibat penekanan oleh janin pada trimester terakhir akibat presentasi kepala janin masuk kedalam rongga pelvis.
Peritoneum
Organ-organ rongga abdomen pastinya akan terganggu pada saat kehamilan, baik itu diakibatkan oleh akibat pengaruh hormonal ataupun gangguan dari motilitas akibat dari perkembangan janin.
Pengertian, indikasi dan kontraindikasi, serta resiko terminasi kehamilan dengan SC
Pengertian sectio sesaria
Seksio Sesaria merupakan prosedur bedah untuk pelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus, disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim.
Indikasi dilakukannya Seksio Sesaria
Plasenta Previa sentralis dan lateralis(posterior)
Panggul Sempit(Panggul dengan CV 8 cm dapat dipastikan tidak dapat melahirkan pervaginam, 8-10 cm boleh dicoba dengan parus percobaan, baru setelah gagal dilakukan seksio caesaria sekunder
Disproporsi sefalo-pelvik(ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul)
Ruptura uteri mengancam
Partus Lama
Partus Lama(prolonged labor)
Partus Tak Maju
Distosia servik
Pre-eklampsia dan hipertensi
Malpresentasi janin:
1.Letak Lintang
Semua primigravida dengan letak janin lintang harus ditolong dengan operasi seksio sesaria
Seksio sesaria dilakukan pada ibu dengan janin letak lintang yang memilki panggul yang sempit
2.Letak Bokong
Dianjurkan seksi sesaria bila:
-Panggul sempit
- Primigravida
-Janin besar dan Berharga
3.Presentasi dahi dan muka(letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil
4.Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
5.Gemelli
Kontra Indikasi
Kontra Indikasi Absolut
1. Pasien menolak.
2. Infeksi pada tempat suntikan.
3. Hipovolemia berat, syok.
4. Koagulapati atau mendapat terapi antikagulan.
5. Tekanan intrakranial meninggi.
6. Fasilitas resusitasi minimal.
7. Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anesthesia.
Kontra Indikasi Relatif
1. Infeksi sisitemik (sepsis, bakteremi).
2. Infeksi sekitar suntikan.
3. Kelainan neurologist.
4. Kelainan psikis.
5. Bedah lama.
6. Penyakit jantung.
7. Hipovolemia ringan.
8. Nyeri punggung kronis.
Resiko Terminasi Kehamilan dengan Seksio Sesaria
Ada beberapa resiko atau komplikasi yang dapat terjadi pada ibu yang menjalani operasi seksio sesaria, komplikasi ini dapat terjadi selam proses pelaksanaan ataupun post pelaksanaan operasi,antara lain:
Infeksi puepural(nifas)
•Ringan: dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
•Sedang: dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung
•Berat : Denagn peritonitis, sepsis atau ileus para litik. Hal-hal tersebut biasanya sering terjadi pada partus yang terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.
Perdarahan, disebabkan karena:
•Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
•Atonia uteri
•Perdarahan pada placental bed.
Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi
Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang
Teknik pelaksanaan SC dan macam-macam obat serta teknik anestesi yang digunakan dalam SC.
Jenis serta tehnik pelaksanaan Operasi Sectio Caesar
I. Membuka Perut (laparotomi)
A.Mengiris kulit
Operasi dimulai dengan membuat sayatan-sayatan halus melintang pada daerah operasi dengan ujung scalpel, yang nanti pada waktu menutup kulit kembali, sayatan-sayatan tadi diadaptasi sehingga terbentuk luka parut yang baik dan kosmetik. Kulit diiris pada linea alba dari atas simfisis sampai kira-kira 2,5 cm di bawah umbilicus sampai lemak subkutan.
B.Membuka fascia
Fascia disayat kecil, kemudian sayatan diperluas ke atas dan ke bawah dengan gunting. Otot-otot kanan dan kiri dipisahkan secara tumpul sehingga tampak fascia transversalis dan peritoneum. Panjang irisan bergantung pada besar janin dan konfigurasi perut ibu, tetapi irisan jarang diperluas sampai di atas umbilicus.
C.Membuka peritoneum
Peritoneum dibuka sedekat mungkin dengan umbilikus supaya tidak mengenai vesica urinaria yang kadang-kadang terletak tinggi, misalnya pada partus lama. Untuk mencegah perlukaan di bawah peritoneum, peritoneum dijepit dengan klem pada dua tempat oleh operator dan asisten, kemudian bergantian melepaskan dan menjepit peritoneum. Setelah peritoneum diiris, jari operator dan jari asisten atau jari operator diletakkan di bawah peritoneum melalui lubang sayatan peritoneum dan mengangkatnya, kemudian peritoneum disayat diantara jari, ke atas dan ke bawah. Karena jaringan luka dinding perut sangat sensitif terhadap perlukaan mekanik dan infeksi dibanding dengan peritoneum maka hendaknya tepi peritoneum parietale diklem dengan kain penutup lapangan operasi.
II. Membuka Dinding Uterus (histeretomi)
Sebelum melakukan histeretomi, di sebelah kanan-kiri di depan ligamentum latum dan didepan vesica urinaria dipasang kasa perut (22 x 100 cm). Histeretomi yang biasa dikerjakan adalah:
A.Sayatan vertikal pada corpus uteri di atas segmen bawah rahim, disebut sectio caesarea klasika.
Meliputi sebuah pengirisan memanjang di bagian tengah yang memberikan satu ruang yang lebih besar untuk mengeluarkan bayi. Namun, jenis ini kini jarang dilakukan karena jenis ini lebih rentan terhadap komplikasi.
Sectio caesarea klasika dikerjakan pada keadaan sebagai berikut:
1.Janin besar dan abnormal,
2.Terdapat lingkaran konstriksi,
3.Segmen bawah rahim banyak mengandung pembuluh darah (vaskuler),
4.Segmen bawah rahim sulit dicapai karena terdapat perleketan-perlekatan dengan vesica urinaria dan dinding perut atau terdapat fibromioma pada segmen bawah rahim atau terdapat karsinoma serviks invasif, dan
5.Segmen bawah rahim terlalu sempit untuk melahirkan janin, misalnya pada letak lintang yang tidak dapat dikoreksi sebelum uterus dibuka atau tangan menumbung.
Teknik sectio caesarea klasika:
Penderita dalam letak Trendelenburg ringan; letak Trendelenburg yang curam merupakan kontraindikasi pada kasus yang potensial infeksi karena infeksi dapat menyebar ke atas dan menyebabkan kesempatan terjadinya peritonitis generalisata.
1.Membuka uterus
Setelah laparotomi dan sebelum membuka uterus, kedua ligamentum rotundum kanan dan kiri diraba lebih dulu untuk menentukan apakah tidak ada kelainan letak uterus. Dinding uterus depan diantara kedua ligamentum rotundum diiris longitudinal sepanjang kira-kira 12-15 cm sampai di atas plica vesicouterina; irisan sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar. Kasa hangat (jangan panas) basah dengan larutan salin diletakkan di depan vesica urinaria, fossa iliaca dan membungkus fundus uteri.
2.Melahirkan janin
Janin dilahirkan dengan menarik satu atau kedua kaki. Jika plasenta di depan, plasenta jangan ditembus, tetapi tangan menelusur diantara dinding uterus dan plasenta, kemudian janin dilahirkan segera dengan menarik kaki. Setelah janin lahir, tali pusat diklem pada dua tempat dan dipotong diantaranya. Penderita diberi methergin intravena, pitosin intramural dan infus pitosin; pada anestesi spinal, pemberian methergin intravena akan menyebabkan nausea dan vomitus.
3.Melahirkan plasenta
Uterus dikeluarkan dari rongga perut dan dibungkus dengan kasa basah dengan larutan salin. Plasenta dan selaput ketuban dilahirkan seluruhnya dengan menarik tali pusat.
4.Menjahit luka uterus
Luka uterus dijahit satu per satu dengan ‘cat-gut’ dalm 3 lapis’
a. Lapis I, jahitan mengenai hampir seluruh otot dan hendaknya jangan mengenai endometrium,
b. Lapis II, jahitan mengenai otot dan merupqakan jahitan ‘over hechting’,
c. Lapis III, jahitan pada perimetrium secara jelujur.
Sayatan melintang (teknik Kerr) pada segmen bawah rahim, disebut sectio caesarea profunda.
Adalah prosedur yang saat ini paling banyak dilakukan, meliputi sebuah irisan melintang tepat di atas ujung scalpel dan mengakibatkan pengeluaran darah yang lebih sedikit serta perbaikan yang lebih mudah.
Sectio caesarea profunda dengan teknik Kerr
Sebelum membuka segmen bawah rahim, ligamentum rotundum kanan dan kiri diraba lebih dulu untuk menentukan apakah ada kelainan posisi uterus, kemudian dipasang kain sebelah kanan dan kiri uterus.
1. Irisan pada plica vesicouterina
Peritoneum yang menutupi segmen bawah rahim di atas vesica urinaria merupakan peritoneum yang longgar dan mudah dilepaskan; tempat ini merupakan plica vesicouterina. Plica vesicouterina dijepit dan diangkat dengan pinset chirurgicum, kemudian disayat melintang konkaf ke atas diantara kedua ligamentum rotundum kanan kiri. Vesica urinaria didorong ke bawah sejauh kira-kira 5 cm dan didorong ke kanan dan kiri sehingga tampak segmen bawah rahim.
2. Membuka segmen bawah rahim
Vesica urinaria dilindungi dengan refraktor, segmen bawah rahim diiris melintang di tengah sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar, kemudian dengan gunting sayatan diperluas ke samping kanan dan kiri konkaf ke atas di antara kedua ligamentum rotundum.
Pengguntingan dilindungi dengan jari telunjuk tangan lain yang diletakkan di bawah otot-otot segmen bawah rahim melalui lubang sayatan supaya tidak menggunting telinga janin yang kadang-kadang terletak di bawah permukaan peritoneum. Tempat sayatan tergantung letak kepala dan hendaknya sayatan setinggi diameter terbesar kepala, jika sayatan terlalu rendah, hasil sayatan tidak tampak karena ada di bawah vesica urinaria dan pada waktu mengikat sayatan mungkin akan mengenai vesica urinaria dan, atau ureter serta kepala sukar dilahirkan jika kepala terletak tinggi.
Cara membuka segmen bawah rahim dapat juga dilakukan dengan menyayat segmen bawah rahim melintang konkaf ke atas diantara kedua ligamentum rotundum kanan kiri dengan irisan di tengah sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar. Setelah itu, melalui luka irisan tadi, sayatan diperluas secara tumpul ke kiri dan ke kanan.
3. Melahirkan bayi
Cara melahirkan bayi bergantung pada presentasi, penurunan bagian terendah dan letak plasenta.
a. Pada presentasi kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan beberapa cara:
• Kepala dilahirkan dengan forcep,
• Bayi dilahirkan dengan versi ekstraksi,
• Kepala diluksasi dengan tangan atau dengan sendok Selheim. Salah satu tangan atau dengan sendok Selheim meluksasi kepala melalui sayatan segmen bawah rahim, sementara itu asisten mendorong fundus uteri dari luar. Jika kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul, asisten membantu mendorong kepala ke atas dari vagina.
b. Pada presentasi bokong.
Bayi dilahirkan dengan ekstraksi kaki.
c. Implantasi plasenta pada segmen bawah rahim bagian depan.
Cara melahirkan bayi sebagai berikut:
• Plasenta tidak ditembus, tetapi dilepaskan secara manual, kemudian bayi dilahirkan segera dengan versi ekstraksi pada presentasi kepala atau ekstraksi kaki pada presentasi bokong.
• Plasenta ditembus dan tali pusat segera diklem, kemudian bayi dilahirkan seperti di atas.
Setelah bayi lahir, tali pusat diklem pada 2 tempat dan dipotong diantaranya. Setelah kepala lahir, ibu diberi uterotonika, misalnya pitosin 10 unit intramural, infus pitosin dan methergin intravena. Pada umumnya pemberian infus pitosin sampai 6 jam pasca bedah.
d. Melahirkan plasenta.
Plasenta dilahirkan dengan sedikit menarik tali pusat; hendaknya plasenta jangan dilahirkan secara manual, kecuali jika plasenta tidak berhasil dilahirkan dengan menarik tali pusat. Selaput ketuban dan verniks caseosa harus dibersihkan sama sekali. Setelah itu dipasang tampon di dalam cavum uteri.
e. Menutup segmen bawah rahim.
Luka pada segmen bawah rahim dijahit dengan ‘cat-gut’ dalam 2 lapisan:
Ø Lapisan I menjahit seluruh otot, tetapi hendaknya endometrium jangan turut dijahit. Sebelum segmen bawah rahim dijahit seluruhnya, tampon uterus dikeluarkan.
Ø Lapisan II meruopakan ikatan ‘overhechting’ berbentuk ‘z’ satu per satu dengan ‘cat-gut’.
f. Retroperitonealisasi
Peritoneum vesika urinaria dijahit dengan ‘cat-gut’ polos halus secara jelujur atau satu per satu dengan peritoneum parietale yang menutupi uterus; sebaiknya peritoneum tepi bawah jangan terletak di atas peritoneum tepi atas.
Histerektomi Caesarea
Histerektomi setelah sectio biasanya dilakukan dengan meninggalkan ovarium dan dilanjutkan dengan pengobatan uterus. Indikasi absolut melakukan persalinan dengan tindakan ini, yaitu:
1. Atonia uteri yang tidak dapat diatasi dengan pemberian uterotomika dan massase.
2. Plasenta akkreta atau plasenta inkreta.
3. Luka parut bekas operasi yang mengalami dehissensi.
Dapat juga dilakukan dalam kasus perdarahan terus menerus.
Macam-macam histerektomi:
1.Histerektomi supravaginalis (subtotalis)
2.Histerektomi totalis (panhisterektomi)
Tekniknya adalah
a.Membuka plika vesicouterina
Jika sectio yang dilakukan adalah sectio caesarea klassika, plika vesicouterina disayat melintang konkaf ke atas seperti pada sectio caesarea profunda.
b.Meninggalkan ovarium
Ligamentum latum di bawah ligamentum ovarii proprium dan pangkal tuba ditembus secara tumpul, kemudian melalui lubang ini pangkal tuba dan ligamentum ovarii proprium diklem en masse, dipotong dan diikat.
c.Membebaskan vesica urinaria
Setelah plika vesicouterina disayat melintang diantara kedua ligamentum rotundum, vesica urinaria didorong ke bawah kira-kira 5 cm. vasa uterina terlihat dan nadi dapat diraba.
d.Mengikat vasa uterina
Vasa uterina diraba, diklem sedekat mungkin dengan uterus, dipotong dan diikat.
e.Amputasi uterus
Uterus dipotong melingkar setinggi sayatan pada segmen bawah rahim pada sectio caesarea profunda.
f.Menutup sisa uterus
Tunggul serviks ditutup dengan cara mengikat silang; sisa adneksa diikatkan pada tunggul serviks.
g.Retroperitonealisasi
Peritoneum vesica urinaria diikatkan pada dinding belakang tunggul serviks.
Sectio caesarea mendadak atau darurat.
Adalah sectio caesarea yang dilakukan dalam keadaan darurat kandungan dan biasanya dilakukan dalam waktu 30 menit setelah keputusan pembedahan diambil.
Extraperitoneal sectio caesarea atau porro sectio caesarea
Yaitu bedah caesar yang berulang pada pasien yang pernah melakukan bedah caesar sebelumnya, biasanya dilakukan di atas bekas luka yang lama.
III. Menutup Perut
Sebelum dinding perut ditutup, semua kasa yang terletak di dalam perut harus dikeluarkan lebih dulu. Dinding perut hendaknya dijahit lapis demi lapis; peritoneum, otot, fascia, jaringan lemak subkutan dan kulit. Benang yang biasa digunakan adalah ‘cat-gut’, kecuali fascia dan kulit dapat digunakan bengang sutera. Hanya jaringan yang tidak tegang (misalnya peritoneum), jaringan dapat didekatkan dengan ikatan jelujur, sedang jaringan lainnya diikat satu per satu. Untuk menghindari terjadinya hernia ventralis pasca bedah, fascia m. rektus yang belum terbuka dibuka dulu sehingga kedua m. rektus kanan dan kiri terlihat, kemudian kedua m. rektus ndidekatkan dan diikat.
Jenis –jenis anastesi yang dapat dilakukan pada Operasi Seksio Sesaria
a. Anastesi Spinal
Merupakan tehnik anastesi yang paling sering dilakukan dengan perhitungankecepatan dan keefisienanya dibandingkan dengan tehnik epidural. Alirandarah plasenta terus diberikan sehingga menghindarkan dari keadaan hipotensi
Point praktis pelaksanaan anastesi spinal:
•Hindari kompresi aortokava
•Atropin (0,6 mg) dan efedrin (30 mg yang dilarutkan kedalam 3 mg.ml-1) harus disiapkan , dengan obat-obat untuk anastesi umum siap tersedia.
•Pasang invus IV (dengan kanula 14 atau 16 g)
•Semua obat untuk inejeksi subarakhnoid harus disiapkan menggunakan saringan partikulat
•Bupivakain Hiperbarik (berat) 0,5% 2, 5 ml tepat untuk sebagian besar ibu.
•Morfin 0,1 mg bebas bahan pengawet yang dicampur dengan anastesia lokal akan memberikan analgesia pasca operasi yang lama dibantu denganparasetamol reguler dan obat-obatan non steroid anti inflamasi kecuali dikontraindikasikan.
•Berikan infus harthmann atau satu liter salin 0,9% dengan cepat. Pertahankan tekanan arteri sistolik diatas 100 mmHg dengan pemberian bolus IV efedrin 3 mg.
Hipotensi dengan takikardia paling baik diobati dengan peningkatan fenilefrin 50-100 mikrogram, yang cenderung meningkatkan tekanan darah dengan diiringi penurunan denyut jantung. Fenilefrin harus dilarutkan dalam 100 mikrogram/ml sebelum digunakan.
•Anestia(ketidak mampuan untuk merasakan sentuhan lembut) harus diperluas sampai T4 pada saat pelahiran.
•Pada kondisi blok yang tidak adekuat, injeksi intratekal kedua tidak boleh diberikan, karena sulit memperkirakan dosis aman yang tepat. Jika waktu memungkinkan , pasang kateter epidural dan isi dengan bupivakain 0,5% secara hati-hati
Anastesi Epidural
Anastesi ini paling sering digunakan apabila analgesia epidural telah ditetapkan selama persalinan.
Indikasi
•Sangat sedikit kejadian ketika ibu yang sedang mendapatkan epidural dalam persalinan memerlukan anastesi umum untuk seksio sesaria dengan alasan tidak cukup waktu tersedia untuk melakukan anastesi bedah
•Anastesi epidural dianjurkan pada beberap kondisi klinis(misalnya penyakit jantung kongenital) jika tehnik regional lebih disukai daripada anastesi umum tetapi anastesi spinal secara relaitf dikontraindikasikan karena memungkinkan terjadinya blok simpatis yang mendadak
•Anastesia epidural dapat lebih dipilih jika pemberian analgesia pasca operasi dengan infus bupivakain/fentanilpada kondisi ketergantungan tinggi diperlukan, misalnya preeklampsia berat.
Point pelaksanaan anastesi epidural
•Pengisian untuk mencapai anastesia bedah harus diberikan diruang operasi dengan pemantauan penuh, bukan dikamar bersalin
•Bupivakain 0,5% 15-20 ml bekerja secepat dan lebih dapat diandalkan dibandingkan larutan lain untuk transformasi analgesia epidural dosis rendah kedalam anastesia bedah. Dicatat bahwa sekitar 7 kali anastesi lokal diperlukan untuk efek yang sebanding dengan efek obat yang diberikan kedalam epidural yang berlawanan dengan rongga subarakhnoid.
•Opioid meningkatkan kualitas blok tersebut selama pembedahan(misalnya ketika uterus harus dikeluaran) dan memberikan analgesia pasca operasi yang dibantu dengan NSAID. Fentanil epidural dalam persalinan tidak menghalangi dosis pra operasi sampai 100 mikrogram(misalnya 50 mikrogram selama blok diberikan dan 50 mikrogram berikutnya setelah pelahiran. Pemberian epidural berikutnya yaitu diamorfin 2,5 mg akan memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik.
•Anastesi epidural dapat meninggalkan sensasi normal pada sebagian besar dermatoma kaudal(sakral). Blok serabut sakral penting untuk mencegah nyeri selama traksi dan penekanan pada vagina. Semua dermatoma dari S5 –T4 harus diuji terhadap dingin dan pada kedua sisinya, serta batas atas dan bawah blok tersebut (dan semua segmen yang dilewati) didokumentasikan.
•Nyeri intra operatif lebih mungkin terjadi pada epidural bukan spinal. Alfentanil intravena dengan peningkatan 0,5 mg dapat digunakan untuk mengendalikan nyeri tembus, dan seharusnya tidak boleh tidak diberikan karena alasan khawatir menyebabkan depresi pernapasan neonatal. Isofluran 0,25% dalam oksigen 50% nitrus oksida 50% yang diberikan dengan sistem pernafasan anestetik juga efektif. Nyeri yang tidak dapat hilang dan menetap harus diatasi dengan anastesi umum.
Anastesi Umum
Poin kunci pelaksanaan
•Mesin anastetik dan peralatan untuk penatalaksnaan pembukaan jalan nafas yang sulit, misalnya laringoskopi McCoy, pembuka gusi elastis, laryngeal mask airway(LMA), dan peralatan krikotirotomi harus diperiksa.Janganmenggunakan alat yang tidak dikenal untuk saat pertama krisis.
•Asisten yang telah terlatih harus tersedia untuk memberikan tekanan pada kartilago krikoid, untuk menyingkirkan esofagus.
•Pasang kanula 14 g atau 16 g ditangan atau pergelangan tangan dengan l
larutan Hartmann atau salin 0,9%. Pastikan penentuan posisi agak miring kekiri
•Pastikan posisi kepala dan leher untuk intubasi.Selain agak miring kekiri, posisi kepala agak keatas seharusnya memberikan perlindungan terhadap refluks gastroesofageal.
•Praoksigenasi melalui masker yang rapat selama 3 menit atau sampai konsentrasi oksigen tidal akhir sampai 90%.
•Berikan bolus tiopental prakalkulasi 5-7 mg/kg atau 0,3 mg/kg . Berikan suksinilkolin 100mg atau rokuronium 0,6 mg/kg dan instrusikan asisten untuk melakukantekanan pada krikoid.
•Pada kegagalan intubasi trakea, pertahankan tekanan krikoid dan usahakan untuk melakukanventilasi paru dengan oksien 100% melalui masker wajah. Jika ventilasi ternyata tidak memungkinkan, lepaskan tekanan krikoid (yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas). Regurgitasi dan aspirasi paru oleh gaster tidak terelakkan dan berakibat fatal.
•LMA dapat mengembalikan kepatenan jalan nafas dengan memindahkan lidah, epiglotis atau laring dari dinding faringeal posterior. Selain itu, peningkatan resiko regurgitasi dibandingkan dengan menggunakan selang trakea merupakan kepentingan sekunder dalam melakukan oksigenasi. Jika pemulihan dari suksametonium telah terjadi, pembedahan dapat dilakukan dengan respirasi spontan dialiri oleh 02 100%.
•Ventilasi mekanis harus dilakukan setelah berhasil melakukan intubasi trakea atau pemasangan LMA jika blok neuromuskular yang tidak didepolarisasi telah digunakan. Periksa pengembangan paru yang kontinu dan sesuaikan volume semenit untuk mempertahankan tidal akhir CO2 sekitar 4,0 kPa.
•Jika jalan nafas terjaga dan pemulihandari blok suksinilkolin dipastikan, berikan peningkatan relaksan yang tidak terdepolarisasi, misalnya atrakurium 25 mg atau rekuronium 30 mg, yang ditunjukkan oleh respons terhadap stimulasi saraf perifer. Dosis yang lebih kecil akan diperlukan dengan adanya konsentrasi magnesium serum terapeutik.
•Sesuaikan pencampuran gas segar dengan 33-50% O2 dalam N2O dengan paling sedikit 1,0 konsentasi alveolar minimal(minimum alveolar cocentation,MAC) (yang diinspirasi) isofluran atau sevofluran . Jika as segar dengan aliran rendah digunakan pada sistem lingkaran, pandu dengan aliran tidal akhir dan konsentrasi N2O.
•Kekhawatiran tentang efek agens anastetik pada bati baru lahir dan tonus uterus telah sangat ditekankan pada masa lampau. Anastesi umum ringan yang berlebihan mengakibatkan resiko gangguan kesadaran dan mengakibatkan efek yang merusak aliran darah uteroplasenter
•Setelah tali pusat diklem, berikan morfin IV 10-20 m. Jangan menghentikan anastesia inhalasi samapai pembedahan selesai.
•Balikkan blok neuromuskular dengan menggunakan stimulator saraf perifer u
ntuk memastikan pemulihan sepenuhnya.
Analgesia Pasca Operasi
•Jika tidak dikontraindikasian, diklofenak 100 mg suposituria harus diberikan pada akhir pembedahan. Peresepan diklofenak secara teratur, 50 mg setiap 8 jam ditambah parasetamol 1 g setiap 4-6 jam, maksimal 4 g/24 jam oral atau per rektum. Dihidrokodein 30-60 mg oral, setiap 4 jam (maksimal 240 mg/24 jam) diresepkan”sesuai kebutuhan”.
•Karena resiko depresi pernafasan, dapat dilakukan pembatasan pemberian opioid parenteral untuk paling tidak 6 jam setelah pemberian fentanil spinal atau epidural dan 12 jam setelah pemberian morfin atau diamorfin. Setelah anastesi umum, lakukan titrasi morfin secara intravena. Untuk analgesia postnatal, resepkan morfin 10-15 mg IM setiap 3 jam “sesuai kebutuhan” atau 1 mg bolus(dihentikan 5 menit) melalui patient controlled analgesia system (PCAS).
•Pastikan low molecular weight heparin (LMWH) telah diresepkan (emboli paru merupakan penyebab utama kematian ibu di inggris).
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknyosastro, H., Saifudin,Abdul Bari, Rachimhadhi,T., (editor), Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007
2. Mochtar, R., Sinopsis Obstetri, Jilid I & II, EGC, Jakarta, 1998
3. Cunningham F Gary, et al. Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York. 2001
4. Hacker,Moore dkk. Essensial Obstetric & Gynecology fourth edition.Elsevier Saunders.Newyork.2007
5. Decherney.Alan H,dkk. Current Diagnosis &Treatment Obstetrics & Gynecology Teent Edition .McGraw Hill.NewYork..2006
Reade more >>
1.Diskusikan tentang anatomi organ reproduksi internal wanita
GENITALIA INTERNA`
1.Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan.Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
2.Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.
3.Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita.
4.Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.
5.Vaskularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
6.Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya .
7.Pars isthmica (proksimal/isthmus)
Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.
Pars ampularis (medial/ampula)
Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula yang sering disebut infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.
Pars infundibulum (distal)
Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.
8.Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).
9.Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
Arteri dan vena yang mensuplai organ reproduksi internal wanita
s
Struktur-struktur/organ-organ internal penting yang terletak berdekatan dengan organ reproduksi internal wanita.
vesika urinaria, uretra dan ureter
Organ ini terletak dekat dengan sistem reproduksi interna dan organ ini sangat terpengaruh pada masa kehamilan, biasanya gangguan pada saat trimester pertama dan trimester terakhir. Organ ini terpengaruh karena penekanan pada organ ini akibat dari penekanan dari uterus akibat dari perkembangan janin dari uterus. Seiring waktu perkembangan janin, janin lebih berkembang kearah atas sehingga vesika urinaria tidak lagi tertekan. Dan kembali akan mengalami gangguan miksi akibat penekanan oleh janin pada trimester terakhir akibat presentasi kepala janin masuk kedalam rongga pelvis.
Peritoneum
Organ-organ rongga abdomen pastinya akan terganggu pada saat kehamilan, baik itu diakibatkan oleh akibat pengaruh hormonal ataupun gangguan dari motilitas akibat dari perkembangan janin.
Pengertian, indikasi dan kontraindikasi, serta resiko terminasi kehamilan dengan SC
Pengertian sectio sesaria
Seksio Sesaria merupakan prosedur bedah untuk pelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus, disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim.
Indikasi dilakukannya Seksio Sesaria
Plasenta Previa sentralis dan lateralis(posterior)
Panggul Sempit(Panggul dengan CV 8 cm dapat dipastikan tidak dapat melahirkan pervaginam, 8-10 cm boleh dicoba dengan parus percobaan, baru setelah gagal dilakukan seksio caesaria sekunder
Disproporsi sefalo-pelvik(ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul)
Ruptura uteri mengancam
Partus Lama
Partus Lama(prolonged labor)
Partus Tak Maju
Distosia servik
Pre-eklampsia dan hipertensi
Malpresentasi janin:
1.Letak Lintang
Semua primigravida dengan letak janin lintang harus ditolong dengan operasi seksio sesaria
Seksio sesaria dilakukan pada ibu dengan janin letak lintang yang memilki panggul yang sempit
2.Letak Bokong
Dianjurkan seksi sesaria bila:
-Panggul sempit
- Primigravida
-Janin besar dan Berharga
3.Presentasi dahi dan muka(letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil
4.Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
5.Gemelli
Kontra Indikasi
Kontra Indikasi Absolut
1. Pasien menolak.
2. Infeksi pada tempat suntikan.
3. Hipovolemia berat, syok.
4. Koagulapati atau mendapat terapi antikagulan.
5. Tekanan intrakranial meninggi.
6. Fasilitas resusitasi minimal.
7. Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anesthesia.
Kontra Indikasi Relatif
1. Infeksi sisitemik (sepsis, bakteremi).
2. Infeksi sekitar suntikan.
3. Kelainan neurologist.
4. Kelainan psikis.
5. Bedah lama.
6. Penyakit jantung.
7. Hipovolemia ringan.
8. Nyeri punggung kronis.
Resiko Terminasi Kehamilan dengan Seksio Sesaria
Ada beberapa resiko atau komplikasi yang dapat terjadi pada ibu yang menjalani operasi seksio sesaria, komplikasi ini dapat terjadi selam proses pelaksanaan ataupun post pelaksanaan operasi,antara lain:
Infeksi puepural(nifas)
•Ringan: dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
•Sedang: dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung
•Berat : Denagn peritonitis, sepsis atau ileus para litik. Hal-hal tersebut biasanya sering terjadi pada partus yang terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.
Perdarahan, disebabkan karena:
•Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
•Atonia uteri
•Perdarahan pada placental bed.
Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi
Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang
Teknik pelaksanaan SC dan macam-macam obat serta teknik anestesi yang digunakan dalam SC.
Jenis serta tehnik pelaksanaan Operasi Sectio Caesar
I. Membuka Perut (laparotomi)
A.Mengiris kulit
Operasi dimulai dengan membuat sayatan-sayatan halus melintang pada daerah operasi dengan ujung scalpel, yang nanti pada waktu menutup kulit kembali, sayatan-sayatan tadi diadaptasi sehingga terbentuk luka parut yang baik dan kosmetik. Kulit diiris pada linea alba dari atas simfisis sampai kira-kira 2,5 cm di bawah umbilicus sampai lemak subkutan.
B.Membuka fascia
Fascia disayat kecil, kemudian sayatan diperluas ke atas dan ke bawah dengan gunting. Otot-otot kanan dan kiri dipisahkan secara tumpul sehingga tampak fascia transversalis dan peritoneum. Panjang irisan bergantung pada besar janin dan konfigurasi perut ibu, tetapi irisan jarang diperluas sampai di atas umbilicus.
C.Membuka peritoneum
Peritoneum dibuka sedekat mungkin dengan umbilikus supaya tidak mengenai vesica urinaria yang kadang-kadang terletak tinggi, misalnya pada partus lama. Untuk mencegah perlukaan di bawah peritoneum, peritoneum dijepit dengan klem pada dua tempat oleh operator dan asisten, kemudian bergantian melepaskan dan menjepit peritoneum. Setelah peritoneum diiris, jari operator dan jari asisten atau jari operator diletakkan di bawah peritoneum melalui lubang sayatan peritoneum dan mengangkatnya, kemudian peritoneum disayat diantara jari, ke atas dan ke bawah. Karena jaringan luka dinding perut sangat sensitif terhadap perlukaan mekanik dan infeksi dibanding dengan peritoneum maka hendaknya tepi peritoneum parietale diklem dengan kain penutup lapangan operasi.
II. Membuka Dinding Uterus (histeretomi)
Sebelum melakukan histeretomi, di sebelah kanan-kiri di depan ligamentum latum dan didepan vesica urinaria dipasang kasa perut (22 x 100 cm). Histeretomi yang biasa dikerjakan adalah:
A.Sayatan vertikal pada corpus uteri di atas segmen bawah rahim, disebut sectio caesarea klasika.
Meliputi sebuah pengirisan memanjang di bagian tengah yang memberikan satu ruang yang lebih besar untuk mengeluarkan bayi. Namun, jenis ini kini jarang dilakukan karena jenis ini lebih rentan terhadap komplikasi.
Sectio caesarea klasika dikerjakan pada keadaan sebagai berikut:
1.Janin besar dan abnormal,
2.Terdapat lingkaran konstriksi,
3.Segmen bawah rahim banyak mengandung pembuluh darah (vaskuler),
4.Segmen bawah rahim sulit dicapai karena terdapat perleketan-perlekatan dengan vesica urinaria dan dinding perut atau terdapat fibromioma pada segmen bawah rahim atau terdapat karsinoma serviks invasif, dan
5.Segmen bawah rahim terlalu sempit untuk melahirkan janin, misalnya pada letak lintang yang tidak dapat dikoreksi sebelum uterus dibuka atau tangan menumbung.
Teknik sectio caesarea klasika:
Penderita dalam letak Trendelenburg ringan; letak Trendelenburg yang curam merupakan kontraindikasi pada kasus yang potensial infeksi karena infeksi dapat menyebar ke atas dan menyebabkan kesempatan terjadinya peritonitis generalisata.
1.Membuka uterus
Setelah laparotomi dan sebelum membuka uterus, kedua ligamentum rotundum kanan dan kiri diraba lebih dulu untuk menentukan apakah tidak ada kelainan letak uterus. Dinding uterus depan diantara kedua ligamentum rotundum diiris longitudinal sepanjang kira-kira 12-15 cm sampai di atas plica vesicouterina; irisan sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar. Kasa hangat (jangan panas) basah dengan larutan salin diletakkan di depan vesica urinaria, fossa iliaca dan membungkus fundus uteri.
2.Melahirkan janin
Janin dilahirkan dengan menarik satu atau kedua kaki. Jika plasenta di depan, plasenta jangan ditembus, tetapi tangan menelusur diantara dinding uterus dan plasenta, kemudian janin dilahirkan segera dengan menarik kaki. Setelah janin lahir, tali pusat diklem pada dua tempat dan dipotong diantaranya. Penderita diberi methergin intravena, pitosin intramural dan infus pitosin; pada anestesi spinal, pemberian methergin intravena akan menyebabkan nausea dan vomitus.
3.Melahirkan plasenta
Uterus dikeluarkan dari rongga perut dan dibungkus dengan kasa basah dengan larutan salin. Plasenta dan selaput ketuban dilahirkan seluruhnya dengan menarik tali pusat.
4.Menjahit luka uterus
Luka uterus dijahit satu per satu dengan ‘cat-gut’ dalm 3 lapis’
a. Lapis I, jahitan mengenai hampir seluruh otot dan hendaknya jangan mengenai endometrium,
b. Lapis II, jahitan mengenai otot dan merupqakan jahitan ‘over hechting’,
c. Lapis III, jahitan pada perimetrium secara jelujur.
Sayatan melintang (teknik Kerr) pada segmen bawah rahim, disebut sectio caesarea profunda.
Adalah prosedur yang saat ini paling banyak dilakukan, meliputi sebuah irisan melintang tepat di atas ujung scalpel dan mengakibatkan pengeluaran darah yang lebih sedikit serta perbaikan yang lebih mudah.
Sectio caesarea profunda dengan teknik Kerr
Sebelum membuka segmen bawah rahim, ligamentum rotundum kanan dan kiri diraba lebih dulu untuk menentukan apakah ada kelainan posisi uterus, kemudian dipasang kain sebelah kanan dan kiri uterus.
1. Irisan pada plica vesicouterina
Peritoneum yang menutupi segmen bawah rahim di atas vesica urinaria merupakan peritoneum yang longgar dan mudah dilepaskan; tempat ini merupakan plica vesicouterina. Plica vesicouterina dijepit dan diangkat dengan pinset chirurgicum, kemudian disayat melintang konkaf ke atas diantara kedua ligamentum rotundum kanan kiri. Vesica urinaria didorong ke bawah sejauh kira-kira 5 cm dan didorong ke kanan dan kiri sehingga tampak segmen bawah rahim.
2. Membuka segmen bawah rahim
Vesica urinaria dilindungi dengan refraktor, segmen bawah rahim diiris melintang di tengah sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar, kemudian dengan gunting sayatan diperluas ke samping kanan dan kiri konkaf ke atas di antara kedua ligamentum rotundum.
Pengguntingan dilindungi dengan jari telunjuk tangan lain yang diletakkan di bawah otot-otot segmen bawah rahim melalui lubang sayatan supaya tidak menggunting telinga janin yang kadang-kadang terletak di bawah permukaan peritoneum. Tempat sayatan tergantung letak kepala dan hendaknya sayatan setinggi diameter terbesar kepala, jika sayatan terlalu rendah, hasil sayatan tidak tampak karena ada di bawah vesica urinaria dan pada waktu mengikat sayatan mungkin akan mengenai vesica urinaria dan, atau ureter serta kepala sukar dilahirkan jika kepala terletak tinggi.
Cara membuka segmen bawah rahim dapat juga dilakukan dengan menyayat segmen bawah rahim melintang konkaf ke atas diantara kedua ligamentum rotundum kanan kiri dengan irisan di tengah sampai mencapai selaput ketuban atau air ketuban keluar. Setelah itu, melalui luka irisan tadi, sayatan diperluas secara tumpul ke kiri dan ke kanan.
3. Melahirkan bayi
Cara melahirkan bayi bergantung pada presentasi, penurunan bagian terendah dan letak plasenta.
a. Pada presentasi kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan beberapa cara:
• Kepala dilahirkan dengan forcep,
• Bayi dilahirkan dengan versi ekstraksi,
• Kepala diluksasi dengan tangan atau dengan sendok Selheim. Salah satu tangan atau dengan sendok Selheim meluksasi kepala melalui sayatan segmen bawah rahim, sementara itu asisten mendorong fundus uteri dari luar. Jika kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul, asisten membantu mendorong kepala ke atas dari vagina.
b. Pada presentasi bokong.
Bayi dilahirkan dengan ekstraksi kaki.
c. Implantasi plasenta pada segmen bawah rahim bagian depan.
Cara melahirkan bayi sebagai berikut:
• Plasenta tidak ditembus, tetapi dilepaskan secara manual, kemudian bayi dilahirkan segera dengan versi ekstraksi pada presentasi kepala atau ekstraksi kaki pada presentasi bokong.
• Plasenta ditembus dan tali pusat segera diklem, kemudian bayi dilahirkan seperti di atas.
Setelah bayi lahir, tali pusat diklem pada 2 tempat dan dipotong diantaranya. Setelah kepala lahir, ibu diberi uterotonika, misalnya pitosin 10 unit intramural, infus pitosin dan methergin intravena. Pada umumnya pemberian infus pitosin sampai 6 jam pasca bedah.
d. Melahirkan plasenta.
Plasenta dilahirkan dengan sedikit menarik tali pusat; hendaknya plasenta jangan dilahirkan secara manual, kecuali jika plasenta tidak berhasil dilahirkan dengan menarik tali pusat. Selaput ketuban dan verniks caseosa harus dibersihkan sama sekali. Setelah itu dipasang tampon di dalam cavum uteri.
e. Menutup segmen bawah rahim.
Luka pada segmen bawah rahim dijahit dengan ‘cat-gut’ dalam 2 lapisan:
Ø Lapisan I menjahit seluruh otot, tetapi hendaknya endometrium jangan turut dijahit. Sebelum segmen bawah rahim dijahit seluruhnya, tampon uterus dikeluarkan.
Ø Lapisan II meruopakan ikatan ‘overhechting’ berbentuk ‘z’ satu per satu dengan ‘cat-gut’.
f. Retroperitonealisasi
Peritoneum vesika urinaria dijahit dengan ‘cat-gut’ polos halus secara jelujur atau satu per satu dengan peritoneum parietale yang menutupi uterus; sebaiknya peritoneum tepi bawah jangan terletak di atas peritoneum tepi atas.
Histerektomi Caesarea
Histerektomi setelah sectio biasanya dilakukan dengan meninggalkan ovarium dan dilanjutkan dengan pengobatan uterus. Indikasi absolut melakukan persalinan dengan tindakan ini, yaitu:
1. Atonia uteri yang tidak dapat diatasi dengan pemberian uterotomika dan massase.
2. Plasenta akkreta atau plasenta inkreta.
3. Luka parut bekas operasi yang mengalami dehissensi.
Dapat juga dilakukan dalam kasus perdarahan terus menerus.
Macam-macam histerektomi:
1.Histerektomi supravaginalis (subtotalis)
2.Histerektomi totalis (panhisterektomi)
Tekniknya adalah
a.Membuka plika vesicouterina
Jika sectio yang dilakukan adalah sectio caesarea klassika, plika vesicouterina disayat melintang konkaf ke atas seperti pada sectio caesarea profunda.
b.Meninggalkan ovarium
Ligamentum latum di bawah ligamentum ovarii proprium dan pangkal tuba ditembus secara tumpul, kemudian melalui lubang ini pangkal tuba dan ligamentum ovarii proprium diklem en masse, dipotong dan diikat.
c.Membebaskan vesica urinaria
Setelah plika vesicouterina disayat melintang diantara kedua ligamentum rotundum, vesica urinaria didorong ke bawah kira-kira 5 cm. vasa uterina terlihat dan nadi dapat diraba.
d.Mengikat vasa uterina
Vasa uterina diraba, diklem sedekat mungkin dengan uterus, dipotong dan diikat.
e.Amputasi uterus
Uterus dipotong melingkar setinggi sayatan pada segmen bawah rahim pada sectio caesarea profunda.
f.Menutup sisa uterus
Tunggul serviks ditutup dengan cara mengikat silang; sisa adneksa diikatkan pada tunggul serviks.
g.Retroperitonealisasi
Peritoneum vesica urinaria diikatkan pada dinding belakang tunggul serviks.
Sectio caesarea mendadak atau darurat.
Adalah sectio caesarea yang dilakukan dalam keadaan darurat kandungan dan biasanya dilakukan dalam waktu 30 menit setelah keputusan pembedahan diambil.
Extraperitoneal sectio caesarea atau porro sectio caesarea
Yaitu bedah caesar yang berulang pada pasien yang pernah melakukan bedah caesar sebelumnya, biasanya dilakukan di atas bekas luka yang lama.
III. Menutup Perut
Sebelum dinding perut ditutup, semua kasa yang terletak di dalam perut harus dikeluarkan lebih dulu. Dinding perut hendaknya dijahit lapis demi lapis; peritoneum, otot, fascia, jaringan lemak subkutan dan kulit. Benang yang biasa digunakan adalah ‘cat-gut’, kecuali fascia dan kulit dapat digunakan bengang sutera. Hanya jaringan yang tidak tegang (misalnya peritoneum), jaringan dapat didekatkan dengan ikatan jelujur, sedang jaringan lainnya diikat satu per satu. Untuk menghindari terjadinya hernia ventralis pasca bedah, fascia m. rektus yang belum terbuka dibuka dulu sehingga kedua m. rektus kanan dan kiri terlihat, kemudian kedua m. rektus ndidekatkan dan diikat.
Jenis –jenis anastesi yang dapat dilakukan pada Operasi Seksio Sesaria
a. Anastesi Spinal
Merupakan tehnik anastesi yang paling sering dilakukan dengan perhitungankecepatan dan keefisienanya dibandingkan dengan tehnik epidural. Alirandarah plasenta terus diberikan sehingga menghindarkan dari keadaan hipotensi
Point praktis pelaksanaan anastesi spinal:
•Hindari kompresi aortokava
•Atropin (0,6 mg) dan efedrin (30 mg yang dilarutkan kedalam 3 mg.ml-1) harus disiapkan , dengan obat-obat untuk anastesi umum siap tersedia.
•Pasang invus IV (dengan kanula 14 atau 16 g)
•Semua obat untuk inejeksi subarakhnoid harus disiapkan menggunakan saringan partikulat
•Bupivakain Hiperbarik (berat) 0,5% 2, 5 ml tepat untuk sebagian besar ibu.
•Morfin 0,1 mg bebas bahan pengawet yang dicampur dengan anastesia lokal akan memberikan analgesia pasca operasi yang lama dibantu denganparasetamol reguler dan obat-obatan non steroid anti inflamasi kecuali dikontraindikasikan.
•Berikan infus harthmann atau satu liter salin 0,9% dengan cepat. Pertahankan tekanan arteri sistolik diatas 100 mmHg dengan pemberian bolus IV efedrin 3 mg.
Hipotensi dengan takikardia paling baik diobati dengan peningkatan fenilefrin 50-100 mikrogram, yang cenderung meningkatkan tekanan darah dengan diiringi penurunan denyut jantung. Fenilefrin harus dilarutkan dalam 100 mikrogram/ml sebelum digunakan.
•Anestia(ketidak mampuan untuk merasakan sentuhan lembut) harus diperluas sampai T4 pada saat pelahiran.
•Pada kondisi blok yang tidak adekuat, injeksi intratekal kedua tidak boleh diberikan, karena sulit memperkirakan dosis aman yang tepat. Jika waktu memungkinkan , pasang kateter epidural dan isi dengan bupivakain 0,5% secara hati-hati
Anastesi Epidural
Anastesi ini paling sering digunakan apabila analgesia epidural telah ditetapkan selama persalinan.
Indikasi
•Sangat sedikit kejadian ketika ibu yang sedang mendapatkan epidural dalam persalinan memerlukan anastesi umum untuk seksio sesaria dengan alasan tidak cukup waktu tersedia untuk melakukan anastesi bedah
•Anastesi epidural dianjurkan pada beberap kondisi klinis(misalnya penyakit jantung kongenital) jika tehnik regional lebih disukai daripada anastesi umum tetapi anastesi spinal secara relaitf dikontraindikasikan karena memungkinkan terjadinya blok simpatis yang mendadak
•Anastesia epidural dapat lebih dipilih jika pemberian analgesia pasca operasi dengan infus bupivakain/fentanilpada kondisi ketergantungan tinggi diperlukan, misalnya preeklampsia berat.
Point pelaksanaan anastesi epidural
•Pengisian untuk mencapai anastesia bedah harus diberikan diruang operasi dengan pemantauan penuh, bukan dikamar bersalin
•Bupivakain 0,5% 15-20 ml bekerja secepat dan lebih dapat diandalkan dibandingkan larutan lain untuk transformasi analgesia epidural dosis rendah kedalam anastesia bedah. Dicatat bahwa sekitar 7 kali anastesi lokal diperlukan untuk efek yang sebanding dengan efek obat yang diberikan kedalam epidural yang berlawanan dengan rongga subarakhnoid.
•Opioid meningkatkan kualitas blok tersebut selama pembedahan(misalnya ketika uterus harus dikeluaran) dan memberikan analgesia pasca operasi yang dibantu dengan NSAID. Fentanil epidural dalam persalinan tidak menghalangi dosis pra operasi sampai 100 mikrogram(misalnya 50 mikrogram selama blok diberikan dan 50 mikrogram berikutnya setelah pelahiran. Pemberian epidural berikutnya yaitu diamorfin 2,5 mg akan memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik.
•Anastesi epidural dapat meninggalkan sensasi normal pada sebagian besar dermatoma kaudal(sakral). Blok serabut sakral penting untuk mencegah nyeri selama traksi dan penekanan pada vagina. Semua dermatoma dari S5 –T4 harus diuji terhadap dingin dan pada kedua sisinya, serta batas atas dan bawah blok tersebut (dan semua segmen yang dilewati) didokumentasikan.
•Nyeri intra operatif lebih mungkin terjadi pada epidural bukan spinal. Alfentanil intravena dengan peningkatan 0,5 mg dapat digunakan untuk mengendalikan nyeri tembus, dan seharusnya tidak boleh tidak diberikan karena alasan khawatir menyebabkan depresi pernapasan neonatal. Isofluran 0,25% dalam oksigen 50% nitrus oksida 50% yang diberikan dengan sistem pernafasan anestetik juga efektif. Nyeri yang tidak dapat hilang dan menetap harus diatasi dengan anastesi umum.
Anastesi Umum
Poin kunci pelaksanaan
•Mesin anastetik dan peralatan untuk penatalaksnaan pembukaan jalan nafas yang sulit, misalnya laringoskopi McCoy, pembuka gusi elastis, laryngeal mask airway(LMA), dan peralatan krikotirotomi harus diperiksa.Janganmenggunakan alat yang tidak dikenal untuk saat pertama krisis.
•Asisten yang telah terlatih harus tersedia untuk memberikan tekanan pada kartilago krikoid, untuk menyingkirkan esofagus.
•Pasang kanula 14 g atau 16 g ditangan atau pergelangan tangan dengan l
larutan Hartmann atau salin 0,9%. Pastikan penentuan posisi agak miring kekiri
•Pastikan posisi kepala dan leher untuk intubasi.Selain agak miring kekiri, posisi kepala agak keatas seharusnya memberikan perlindungan terhadap refluks gastroesofageal.
•Praoksigenasi melalui masker yang rapat selama 3 menit atau sampai konsentrasi oksigen tidal akhir sampai 90%.
•Berikan bolus tiopental prakalkulasi 5-7 mg/kg atau 0,3 mg/kg . Berikan suksinilkolin 100mg atau rokuronium 0,6 mg/kg dan instrusikan asisten untuk melakukantekanan pada krikoid.
•Pada kegagalan intubasi trakea, pertahankan tekanan krikoid dan usahakan untuk melakukanventilasi paru dengan oksien 100% melalui masker wajah. Jika ventilasi ternyata tidak memungkinkan, lepaskan tekanan krikoid (yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas). Regurgitasi dan aspirasi paru oleh gaster tidak terelakkan dan berakibat fatal.
•LMA dapat mengembalikan kepatenan jalan nafas dengan memindahkan lidah, epiglotis atau laring dari dinding faringeal posterior. Selain itu, peningkatan resiko regurgitasi dibandingkan dengan menggunakan selang trakea merupakan kepentingan sekunder dalam melakukan oksigenasi. Jika pemulihan dari suksametonium telah terjadi, pembedahan dapat dilakukan dengan respirasi spontan dialiri oleh 02 100%.
•Ventilasi mekanis harus dilakukan setelah berhasil melakukan intubasi trakea atau pemasangan LMA jika blok neuromuskular yang tidak didepolarisasi telah digunakan. Periksa pengembangan paru yang kontinu dan sesuaikan volume semenit untuk mempertahankan tidal akhir CO2 sekitar 4,0 kPa.
•Jika jalan nafas terjaga dan pemulihandari blok suksinilkolin dipastikan, berikan peningkatan relaksan yang tidak terdepolarisasi, misalnya atrakurium 25 mg atau rekuronium 30 mg, yang ditunjukkan oleh respons terhadap stimulasi saraf perifer. Dosis yang lebih kecil akan diperlukan dengan adanya konsentrasi magnesium serum terapeutik.
•Sesuaikan pencampuran gas segar dengan 33-50% O2 dalam N2O dengan paling sedikit 1,0 konsentasi alveolar minimal(minimum alveolar cocentation,MAC) (yang diinspirasi) isofluran atau sevofluran . Jika as segar dengan aliran rendah digunakan pada sistem lingkaran, pandu dengan aliran tidal akhir dan konsentrasi N2O.
•Kekhawatiran tentang efek agens anastetik pada bati baru lahir dan tonus uterus telah sangat ditekankan pada masa lampau. Anastesi umum ringan yang berlebihan mengakibatkan resiko gangguan kesadaran dan mengakibatkan efek yang merusak aliran darah uteroplasenter
•Setelah tali pusat diklem, berikan morfin IV 10-20 m. Jangan menghentikan anastesia inhalasi samapai pembedahan selesai.
•Balikkan blok neuromuskular dengan menggunakan stimulator saraf perifer u
ntuk memastikan pemulihan sepenuhnya.
Analgesia Pasca Operasi
•Jika tidak dikontraindikasian, diklofenak 100 mg suposituria harus diberikan pada akhir pembedahan. Peresepan diklofenak secara teratur, 50 mg setiap 8 jam ditambah parasetamol 1 g setiap 4-6 jam, maksimal 4 g/24 jam oral atau per rektum. Dihidrokodein 30-60 mg oral, setiap 4 jam (maksimal 240 mg/24 jam) diresepkan”sesuai kebutuhan”.
•Karena resiko depresi pernafasan, dapat dilakukan pembatasan pemberian opioid parenteral untuk paling tidak 6 jam setelah pemberian fentanil spinal atau epidural dan 12 jam setelah pemberian morfin atau diamorfin. Setelah anastesi umum, lakukan titrasi morfin secara intravena. Untuk analgesia postnatal, resepkan morfin 10-15 mg IM setiap 3 jam “sesuai kebutuhan” atau 1 mg bolus(dihentikan 5 menit) melalui patient controlled analgesia system (PCAS).
•Pastikan low molecular weight heparin (LMWH) telah diresepkan (emboli paru merupakan penyebab utama kematian ibu di inggris).
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknyosastro, H., Saifudin,Abdul Bari, Rachimhadhi,T., (editor), Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007
2. Mochtar, R., Sinopsis Obstetri, Jilid I & II, EGC, Jakarta, 1998
3. Cunningham F Gary, et al. Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York. 2001
4. Hacker,Moore dkk. Essensial Obstetric & Gynecology fourth edition.Elsevier Saunders.Newyork.2007
5. Decherney.Alan H,dkk. Current Diagnosis &Treatment Obstetrics & Gynecology Teent Edition .McGraw Hill.NewYork..2006
